QQ (2nd and 3rd day)

救急実習3日目終了。

ささは，患者自体は呼ばないけれども，
脳・循環を，選択的に呼ぶのでm(__)m

と実習初日に，一緒に回ってる人に，予め言っといたんですが

今のところ，その法則に見事に当てはまっております

火曜日は，1件のみ。

1. 意識障害（脳出血）

水曜日は，5件。

1. 動悸（PAF）
2. 片麻痺（心原性脳塞栓症）
3. 麻痺（橋出血）
4. 下肢痛（下肢急性動脈血栓）
5. 胸痛（STEMI）

この3日間で12症例。うーん少ない。

うち，循環5症例，脳4症例，外傷1症例，不明2症例

相変わらずの脳・循環の引きっぷりです。

救急を選んだ理由の一つに，循内疾患の急患・救急対応を

見ておきたかったというのもあって，個人的には良いんです。

今日とっても勉強になったのが，STEMI（ST上昇型心筋梗塞）の症例

病院到着時，救急車内のモニター波形ではブロックあり。

ただWenckebach型かcompleteか，判断に迷う波形。

そこに救急車同乗実習で来た，5年生の女の子。

この女の子，ウチの先生に，このブロック，何型？

と質問されて，しばらく考え，自信が無かったのか，

・・・何型ですか？と私に尋ねてくる

・・・Wenckebachかなぁ？

私も自信がない。RRの不整があって，

Wenckebachかcompleteか，判別が・・・。

正解は，completeでした(ノ＿・。)

よく考えると，RR間隔は不整だったけど，呼吸性変動の範囲だし

Rが飛んでるワケではないので，明らかにcomplete。

私の知識不足もあり、

5年生の後輩に，恥をかかせてしまった(__;)

まぢ，悪いコトしたなぁ，と猛省中。

処置室でとった心電図では，見事にII，III, aVFでST上昇

V4-V6でreciprocal（鏡面像的）にST下降。

complete AVBの合併あり。典型的な下壁梗塞。

と思ったら，先生が胸部誘導を逆につけ始めた。

・・・えっ何するの？

学生さんなら，知らなくても済むけど，
この心電図見て，レジデントが逆をやらなかったら，
お尻ペンペンだよ

と先生が笑いながら言う。

お尻ペンペンという言葉に引っかかりつつ（笑）記憶を辿る…

心電図に書き込まれた，V3R，V4Rという文字を見て，

かすかな記憶が…

（以下の内容は，QBに乗ってるぐらいの国家試験レベルです）

心臓の下壁は，右冠動脈(RCA）＞左冠動脈回旋枝（LCX）の
血流支配を受けています

下壁梗塞の有名な合併症はAVBですが，その他に

下壁梗塞の1/3～1/4に右室梗塞を合併すると言われています。

right ventricular branch（右室枝）を出す場所よりも

proximal（近位）で閉塞した場合（#1で閉塞した場合）

右室梗塞を来たすことがあるのです

V3～V5を右につけかえて，付加的右側胸部誘導を取り，

V3R～V5RでST上昇が認められれば，右室梗塞の疑いが高まります

右室梗塞合併の下壁梗塞は，非合併の下壁梗塞よりも予後が悪く，

また再潅流療法がかなり有効であることから，

見逃してはならないんですよね。

だから下壁梗塞の症例，中でも今回のようにCAVBがある下壁梗塞の場合

V3R～V5Rを取るべきだということです。

他にも，後壁梗塞に対して，15誘導として

V7-9（背部誘導；付加的左側胸部誘導）を取ったりすることも。

循内に興味のない人は，全部狭心症かAMIとして，片付けてしまうけど

STEMI一つとっても，深いんですよ。

そこが循内の面白いところ。

ま，私は，虚血には興味なくて，

もっぱら，不整脈に興味があるんですが。